拿到体检报告时，发现上面写着超声提示“肝脏占位性病变，血管瘤可能”，肝血管瘤是啥东西？别慌，先告诉大家，肝血管瘤是一种常见的肝脏良性肿瘤，任何年龄段均可发病，以30岁至50岁多见，女性比例多于男性。近年来，随着人们健康体检意识提高及各种影像诊断技术进步，无症状的小血管瘤发现率明显升高。
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肝血管瘤的病因
肝血管瘤的确切发病原因不明，可能与这些因素有关：
【发育异常学说】一般认为在胚胎发育过程中，由于血管发育异常，引起血管内皮细胞异常增生而形成血管瘤。
【激素异常学说】临床发现，雌激素与血管瘤的生长有关，服用雌激素或怀孕时血管瘤可迅速增大，推测雌激素可能是血管瘤生长的一种营养因子。
【基因异常学说】最近有学者报道肝血管瘤病人体内血管内皮细胞生长因子基因表达异常，提示可能为此基因的异常表达，促使血管内皮细胞异常增殖，形成血管瘤。
肝血管瘤的分型
根据肿瘤大小及临床表现，可将肝血管瘤分为四种类型：
【无症状型】瘤体多＜4cm，无任何不适，多在体检或手术中意外发现。
【腹块型】肿瘤生长于肝左叶或右叶下缘，虽无压迫症状，但病人多无意中触及肿块。
【肿瘤压迫型】约占肝血管瘤的50%-60%，肿瘤生长较大，压迫周围脏器出现上腹胀痛、饱胀等消化道不适症状。
【内出血型】肿瘤发生破裂，腹腔内出血导致出血性休克，如抢救不及时，死亡率很高。
根据病理分型，肝血管瘤切面为网眼状，根据其纤维组织多少及发病年龄，可分为四型：
【海绵状血管瘤】此型最常见，多见于30岁至70岁，瘤体呈蜂窝状，可见大小不等的囊状血窦。
【硬化性血管瘤】血管腔塌陷或闭合，间隔纤维组织丰富，外观呈淡黄色，很少见。
【毛细血管瘤】此型罕见，特点为血管腔狭窄，间隔纤维组织丰富。
【血管内皮细胞瘤】多见于婴幼儿，也称婴儿型肝血管瘤，且常伴有皮肤或其他内脏血管瘤，还常常伴有动静脉瘘等。
肝血管瘤的临床表现
临床表现随肿瘤大小、部位、生长速度、全身情况及肝功能损害程度而不同。如果这类肿瘤＜4cm者多无症状，常于体格检查作腹部超声时偶然发现。这类肿瘤＞4cm以上者，约40%出现症状，最常见症状是右上腹持续性胀痛或刺痛、肝肿大、食欲不振、消化不良等。
据报道，有极少数病人出现瘤内出血、破裂引起休克症状；巨大肝血管瘤由于红细胞滞留，严重消耗血小板、凝血因子和纤维蛋白原，从而导致贫血、血小板减少及低纤维蛋白原血症，称为Kasabach-Merritt综合症。
要说明的是，老百姓理解的血管瘤会破裂出血，临床上其实极罕见。一种外力如果能导致瘤体破裂，那么对这个部位的肝组织，即便没有血管瘤，这种力量也会引起肝破裂。当然，搏斗或车祸伤等冲击力大的情况下，大型浅表的血管瘤会相对容易破裂。
肝血管瘤的确诊与治疗
绝大多数的小血管瘤均首先由B超检查发现，诊断符合率在95%以上，近年随着超声造影广泛开展，诊断符合率在逐年升高。
螺旋CT对肝血管瘤的诊断具有重要价值。MR检查对肝血管瘤的诊断具有特异性，也就是准确率，即使是小血管瘤也能获得明确诊断。
要提醒的是，肝血管瘤首次发现需要行增强螺旋CT或MR检查明确诊断部位以及周围组织关系，其后定期复查B超即可。
通常＜5cm的血管瘤，无任何临床症状者可暂不处理，定期复查B超，如果发现瘤体生长较快或增大明显，可考虑手术治疗；＞10cm以上的血管瘤，多数伴有疼痛，由于瘤体巨大，往往伴有压迫症状，应及早手术；5cm至10cm之间的血管瘤，根据具体情况建议选择治疗方案。比如，肿瘤位于大血管旁或靠近大血管，估计瘤体继续生长会挤压血管造成手术难度明显增加的，建议手术。
手术选微创还是开腹？
肝血管瘤切除是最有效、最彻底的治疗方法。因此，原则上能切除的血管瘤，尽量予以切除，除非瘤体巨大，紧贴肝门或其他因素认为无法切除。
此外，还有肝血管瘤缝扎术、肝动脉栓塞术、肝血管瘤硬化剂注射等治疗方案可选。当前，腹腔镜肝切除技术已日趋成熟，其创伤小、并发症少、恢复快等微创优势十分明显，应用率逐年增加。其术后并发症与开腹手术相似，腹腔镜下肝血管瘤切除术有望成为治疗肝血管瘤的标准术式。
以前，微创手术的概念往往局限于“腔镜”技术，随着近年来手术机器人的问世，进一步拓宽了微创手术的范畴，代表了现代微创手术的最高技术和前沿水平，它视野更清晰，机械臂更灵活，可以使手臂旋转维度增加到360度，其与腹腔镜肝切除具有相似的安全性和有效性，缺点是费用相对高。
多发性血管瘤怎么办？
多发性血管瘤的处理原则和单发血管瘤没有本质区别，在手术过程中可以考虑同时切除多个血管瘤。但是如果合并很小的血管瘤(＜2cm)，原则是根据创伤的程度考虑的：如果在肝脏表面的，积极处理；在实质深处的，密切观察即可。
肝血管瘤会复发吗？
可能很多在术后随访的肝血管瘤病人，B超还会发现比较小的血管瘤。小的病灶与原来切除的瘤体大多没有关系，其来源可能还是肝脏本身一些小血管的改变，随访观察即可，治疗原则和初发是一样的。
作者：段纪成（上海中医药大学附属第七人民医院肝胆胰外科医生）
图：视觉中国
责任编辑：唐闻佳
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